HỘI NÔNG DÂN XÃ……….  ---------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
	Tỉnh (thành phố), ngày         tháng        năm 2017

   
 
I. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH
- Họ tên (Ghi đầy đủ bằng chữ in thường, không viết tắt):
- Sinh ngày, tháng, năm:                              Giới tính:
- Quê quán: (ghi đầy đủ xã, huyện, tỉnh)
- Trú quán: (ghi đầy đủ thôn, xã, huyện, tỉnh)
- Chức vụ (Đảng, chính quyền, đoàn thể):
- Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ:
- Danh hiệu, giải thưởng:
II. THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC
1. Đặc điểm, tình hình
- Tổng số nhân khẩu trong gia đình:
- Tổng số lao động trong gia đình:
- Mô hình sản xuất, kinh doanh:
- Tổng số vốn, đất đai, tài sản đầu tư hiện có:
-  Năm khởi nghiệp xây dựng, phát triển sản xuất: 
- Lợi nhuận thu được hàng năm (tính sau khi đã trừ chi phí):
- Thu nhập bình quân/người/tháng:
2. Thành tích đạt được của cá nhân và gia đình từ năm 2012 - 2016
Báo cáo kết quả, thành tích đạt được trong quá trình sản xuất, kinh doanh. Cụ thể nội dung như sau:
1. Nêu xuất phát điểm bắt đầu phát triển sản xuất của gia đình: thời gian, lý do, điều kiện lựa chọn mô hình sản xuất, kinh doanh, những thuận lợi, khó khăn. Sự ổn định và phát triển của mô hình.
2. Nêu quá trình sản xuất kinh tế hộ gia đình: các mô hình đã và đang sản xuất kinh doanh; kết quả đã đạt được về năng suất, chất lượng, hiệu quả của từng năm (2012 - 2016) hoặc của cả 5 năm.
- Năm 201….
+ Tổng doanh thu:
+ Tổng chi phí:
+ Lợi nhuận (đã trừ chi phí) hàng năm:
+ Thu nhập bình quân/người/tháng:
Nếu có mô hình sản xuất tổng hợp thì báo cáo kết quả của từng ngành, từng lĩnh vực của từng năm.
3. Nêu những phát minh, biện pháp, cách làm, sáng kiến, kinh nghiệm trong quá trình sản xuất, kinh doanh; việc đổi mới công nghệ, ứng dụng khoa học, kỹ thuật vào thực tiễn sản xuất, chế biến hoặc tiêu thụ sản phẩm đạt hiệu quả cao;
Việc thực hiện vệ sinh an toàn lao động, vệ sinh an toàn thực phẩm, sản xuất nông sản sạch gắn với bảo vệ môi trường nông thôn, bảo vệ sức khỏe con người.
4. Tạo việc làm, tăng thu nhập cho lao động ở địa phương; hướng dẫn, phổ biến kinh nghiệm sản xuất, áp dụng tiến bộ khoa học, kỹ thuật cho các hộ khác; tinh thần tương thân, tương ái trong sản xuất, kinh doanh để phát triển kinh tế, nâng cao đời sống (Số lao động được tạo việc làm, số hộ được tư vấn, hướng dẫn kinh nghiệm, kỹ thuật sản xuất, kinh doanh, giúp đỡ được bao nhiêu hộ nghèo, khó khăn về vốn, vật tư, cây - con giống hoặc giá trị quy ra tiền…..).
5. Việc thực hiện chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách và pháp luật của Nhà nước và quy định của địa phương của bản thân và gia đình; phẩm chất đạo đức.
6. Tham gia các phong trào ở địa phương và của Hội như xây dựng nông thôn mới, bảo đảm quốc phòng - an ninh….
7. Hoạt động xã hội, từ thiện tại địa phương: Giúp đỡ hộ nghèo, hộ chính sách, hộ gặp hoàn cảnh khó khăn hoạn nạn ở địa phương vượt qua nghèo khó vươn lên. Ủng hộ, đóng góp các quỹ từ thiện của địa phương, các cuộc vận động quyên góp, ủng hộ…..
8. Đóng góp (nộp thuế) cho ngân sách nhà nước (nếu có).
9. Ý thức, trách nhiệm của người hội viên nông dân với xây dựng tổ chức Hội; xây dựng Quỹ Hỗ trợ nông dân…..
10. Nguyên nhân đạt được thành tích: (sự nỗ lực của bản thân và gia đình, sự hỗ trợ của các tổ chức, cá nhân…)
Lưu ý: Đối với các cá nhân làm công tác quản lý (giám đốc, phó giám đốc Công ty, Hợp tác xã ...) nêu tóm tắt thành tích của đơn vị, kết quả sản xuất của đơnvị (Giá trị tổng sản lượng, doanh thu, lợi nhuận, nộp ngân sách, đầu tư tái sản xuất, thu nhập bình quân của người lao động, xã viên ...) thực hiện chính sách bảo hiểm đối với người lao động, thực hiện nghĩa vụ nộp ngân sách nhà nước (nộp thuế).
 
III. CÁC HÌNH THỨC ĐÃ ĐƯỢC KHEN THƯỞNG
1. Danh hiệu thi đua: (Danh hiệu hộ nông dân sản xuất kinh doanh giỏi các cấp và các danh hiệu thi đua khác)
 

Năm	Danh hiệu thi đua	Số, ngày, tháng, năm của quyết định công nhận danh hiệu thi đua; cơ quan ban hành quyết định

2. Hình thức khen thưởng: (Huân chương, Bằng khen, giấy khen của Đảng, Nhà nước, của Bộ, ban ngành, đoàn thể Trung ương, tỉnh, thành phố, huyện và của Hội Nông dân Việt Nam).
 

Năm	Hình thức khen thưởng	Số, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng; cơ quan ban hành quyết định

 

XÁC NHẬN CỦA UBND Xà                  (Ký, đóng dấu)

NGƯỜI BÁO CÁO THÀNH TÍCH (Ký, ghi rõ họ và tên)               XÁC NHẬN CỦA HỘI NÔNG DÂN XÃ (Ký, đóng dấu)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
                 XÁC NHẬN CỦA                                                XÁC NHẬN CỦA
          HỘI NÔNG DÂN HUYỆN                                   HỘI NÔNG DÂN TỈNH
                       (Ký, đóng dấu)                                                              (Ký, đóng dấu)        
 
 
 
 
 
 
 
 
 
XÁC NHẬN CỦA TRUNG ƯƠNG HỘI 
(Ký, đóng dấu)