Khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến được mở rộng quyền lợi ra sao?

Mới đây, cử tri tỉnh Tây Ninh kiến nghị nghiên cứu xem xét sửa đổi Luật BHYT theo hướng nâng mức hưởng, mở rộng quyền lợi đối với trường hợp khám, chữa bệnh không đúng tuyến và mở rộng danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của BHYT nhằm góp phần giảm gánh nặng chi phí cho người dân và tạo thuận lợi hơn cho người dân khi tiếp cận dịch vụ, chữa bệnh bằng BHYT.

Liên quan đến vấn đề này, Bộ Y tế cho biết, về nâng mức hưởng và mở rộng quyền lợi đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, Quốc hội ban hành Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, trong đó đã mở rộng quyền lợi đối với người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc không đúng quy định về chuyển người bệnh.

Theo khoản 4 Điều 22 Luật BHYT, người tham gia BHYT được Quỹ BHYT thanh toán theo các mức tương ứng trong một số trường hợp, gồm:

- 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu để chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định;

- 100% mức hưởng đối với người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn và người đang sinh sống tại xã đảo, đặc khu khi điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

- 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

- 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

- Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản theo lộ trình và điều kiện quy định;

- 40% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ các trường hợp được hưởng mức cao hơn theo quy định;

- 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình và 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh.

Bộ Y tế đã thông tin cụ thể về lộ trình mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh và danh mục thuốc chi trả BHYT. Cụ thể, theo Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, từ ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT sẽ được Quỹ thanh toán 50% mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tại một số cơ sở cấp cơ bản và cấp chuyên sâu theo quy định.

Trước đó, Thông tư 01/2025/TT-BYT cũng đã cho phép người bệnh được khám chữa bệnh trực tiếp không cần giấy chuyển tuyến đối với 62 bệnh/nhóm bệnh tại cơ sở cấp chuyên sâu và 105 bệnh/nhóm bệnh tại cơ sở cấp cơ bản.

Hiện tại, thực hiện các nghị quyết và chỉ thị của Trung ương, Bộ Y tế đang nghiên cứu xây dựng Nghị định mới nhằm tăng mức hưởng và phạm vi BHYT theo lộ trình phù hợp với khả năng cân đối Quỹ, đồng thời đánh giá tác động để sửa đổi toàn diện Luật BHYT.

Về danh mục thuốc, Việt Nam hiện là một trong những quốc gia có danh mục thuốc BHYT đầy đủ và rộng nhất so với mức đóng. Danh mục hiện hành (áp dụng theo các Thông tư 20/2022/TT-BYT, 05/2015/TT-BYT và 27/2020/TT-BYT) bao gồm 1.037 hoạt chất/thuốc hóa dược, sinh phẩm, 59 thuốc phóng xạ cùng hàng trăm thuốc đông y, vị thuốc cổ truyền. Do danh mục được quản lý theo tên hoạt chất (không giới hạn hàm lượng hay tên thương mại) nên số lượng thuốc thành phẩm được thanh toán trên thực tế là rất lớn.

Đề xuất gấp đôi thời hạn phiếu chuyển viện BHYT và số hóa qua VNeID

Thời gian tới, Bộ Y tế sẽ rà soát và sửa đổi các thông tư liên quan để bổ sung vào danh mục nhiều loại thuốc điều trị ung thư thế hệ mới, thuốc sinh học và thuốc miễn dịch hiệu quả cao, đồng thời cân đối tỷ lệ thanh toán hợp lý với túi tiền của người dân và quỹ BHYT.

Danh mục thuốc y học cổ truyền gồm 229 thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và 349 vị thuốc cổ truyền theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT, được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 27/2020/TT-BYT.

Danh mục thuốc BHYT được ghi theo tên hoạt chất hoặc thành phần, không ghi hàm lượng, dạng bào chế và tên thương mại. Vì vậy, số lượng thuốc thành phẩm được Quỹ BHYT thanh toán trên thực tế lớn hơn số lượng thuốc trong danh mục nêu trên.

Bộ Y tế đang rà soát, sửa đổi, bổ sung các Thông tư ban hành danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT. Trong đó, dự kiến bổ sung một số thuốc điều trị ung thư thế hệ mới, thuốc sinh học như kháng thể đơn dòng, thuốc miễn dịch có hiệu quả điều trị cao; đồng thời xem xét tỷ lệ thanh toán phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh và khả năng cân đối của Quỹ BHYT.

Ngoài ra, Bộ Y tế đang sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 01/2025/TT-BYT quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, trong đó đề xuất đẩy mạnh sử dụng phiếu chuyển và phiếu hẹn khám lại điện tử.

Theo dự thảo, phiếu chuyển cơ sở khám chữa bệnh có thể được lập bằng bản giấy hoặc bản điện tử và có thời hạn sử dụng 20 ngày kể từ ngày ký, thay vì 10 ngày như quy định hiện nay.

Người bệnh có thể sử dụng phiếu chuyển và phiếu hẹn khám lại trên ứng dụng VNeID, hệ thống thông tin giám định BHYT, văn bản điện tử có ký số hoặc bản giấy có mã QR để tra cứu. Phiếu được hiển thị trên ứng dụng quản lý sức khỏe điện tử của cơ sở khám chữa bệnh theo quy định có giá trị tương đương bản giấy.

Đối với phiếu hẹn khám lại, người bệnh phải đến cơ sở khám chữa bệnh trong vòng 3 ngày làm việc kể từ ngày ghi trên phiếu. Trường hợp không thể đến đúng thời gian hẹn, người bệnh có thể liên hệ bác sĩ hoặc cơ sở điều trị để đặt lịch khác. Dự thảo cũng đề xuất nghiên cứu chức năng tự động nhắc lịch, đồng thời hỗ trợ người thân tra cứu phiếu hẹn của trẻ em, người cao tuổi và người phụ thuộc trên các ứng dụng điện tử.